Wyrok
Sądu
Najwyższego
z dnia 18
stycznia 2013 r.
IV CSK
431/12
Tytuł: Dopuszczalność roszczenia o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę w razie naruszenia przez lekarza obowiązku udzielenia pacjentowi
informacji o jego stanie zdrowia. Zakres ryzyka powikłań pooperacyjnych
pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg medyczny.
1. Art. 31 ust. 1 ustawy z 1996 r. o
zawodzie lekarza i lekarza dentysty nakłada na lekarza obowiązek udzielania
pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu,
proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających
się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach
leczenia albo rokowaniu. Nie przewiduje on wprawdzie autonomicznego roszczenia o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, tak jak ma to miejsce w art. 4 ust. 1 w
zw. z art. 9 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie
oznacza to jednak, by nie można było na jego podstawie, w związku z powołanym
właściwie przepisem Kodeksu cywilnego, formułować roszczenia o
zadośćuczynienie.
2. Pacjent wyrażając zgodę na zabieg
bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że
nie zostaną one spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza. Z tego, między
innymi powodu, ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia
medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących
wątpliwości ustaleń odnośnie do przyczyn szkody, w całym łańcuchu zdarzeń,
które ją spowodowały.
LEX nr 1275006
1275006
Skład orzekający
Przewodniczący: Sędzia SN Mirosława
Wysocka (sprawozdawca).
Sędziowie SN: Maria Szulc, Kazimierz
Zawada.
Sentencja
Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa
M. G. przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu w B. z udziałem interwenienta
ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej
w W. o zapłatę i ustalenie, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu
18 stycznia 2013 r., skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego z
dnia 18 stycznia 2012 r., uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania
kasacyjnego.
Uzasadnienie faktyczne
M. G. w pozwie skierowanym przeciwko
Szpitalowi Uniwersyteckiemu w B. wniosła o zasądzenie kwoty 200 tysięcy zł z
tytułu odszkodowania za koszty leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia
oraz cierpienia psychiczne. Jako prawną podstawę żądania wskazała art. 415 i 430 k.c. oraz art. 4 i 31 ustawy z dnia 6 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i
lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634). Pozwany
Szpital oraz występujący po jego stronie interwenient uboczny Powszechny Zakład
Ubezpieczeń S.A. w W. wnieśli o oddalenie powództwa.
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18
stycznia 2012 r. oddalił apelację powódki od wyroku Sądu Okręgowego z dnia 28
marca 2011 r., którym oddalono jej powództwo w całości. Według Sądu
Apelacyjnego, powódka wnosiła o zasądzenie wskazanej kwoty "tytułem
zadośćuczynienia za szkodę jakiej doznała wskutek błędnego działania lekarzy
zatrudnionych u pozwanego". Uzupełniwszy postępowanie o przesłuchanie
lekarzy, którzy sporządzili opinię instytutu naukowo-badawczego - Zakładu
Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Sąd
Apelacyjny ustalił następującą podstawę faktyczną rozstrzygnięcia.
Z powodu utrzymującego się bólu
gardła powódka w dniu 1 grudnia 2005 r. poddała się kontrolnemu badaniu
tarczycy, a następnie biopsji, w której wyniku, odebranym w dniu 5 grudnia 2005
r., stwierdzono guz pęcherzykowy lewego płata tarczycy z możliwością przerzutu
do węzła chłonnego. Po konsultacji z endokrynologiem, który zlecił operację i
wydał skierowanie do szpitala, powódka została przyjęta do pozwanego szpitala,
w którym w dniu 12 grudnia 2005 r. przeprowadzono operację usunięcia kikuta
gruczołu tarczycowego wraz z węzłem chłonnym. W przeprowadzonych następnie
badaniach nie wykryto w pobranych tkankach zmian nowotworowych. W chwili
operacji ściana przełyku była zmieniona, wobec czego założono szwy wzmacniające
typu "zet". Następnego dnia po operacji ujawniła się u powódki
przetoka ślinowa, do której doszło w wyniku uszkodzenia przełyku, będącego
rzadkim powikłaniem występującym podczas operacji tarczycy. Konieczna stała się
następna operacja, podczas której stwierdzono drobne przedziurawienia przedniej
ściany przełyku; wobec tego, że ze względu na stan przełyku jego zszycie było
niemożliwe, ujście przełyku wynicowano na szyję, a następnie wytworzono
gastrostomię w celu zapewnienia dostępu do żywienia, bezpośrednio do żołądka.
Po operacji utrzymywała się u powódki wysoka gorączka, wystąpiło opuchnięcie
szyi i problemy z oddychaniem; w związku z rozpoznaniem zapalenia śródpiersia,
choroby zagrażającej życiu, powódkę przewieziono do Instytutu Gruźlicy i Chorób
Płuc w W., gdzie wykonano drenaż śródpiersia i przełyku, doprowadzając też do
zmniejszenia się wyciekania śliny przez ranę operacyjną; utrzymano zalecenie
odżywiania się przez gastrostomię. Powódka zgłosiła się do pozwanego ponownie z
zapaleniem szyi; została przewieziona do W., najpierw do tegoż Instytutu, w
którym usunięto stan zapalny, a następnie do jednej z klinik Akademii
Medycznej, w której w kwietniu 2006 r. przeprowadzono operację rekonstrukcji
przełyku, polegającą na przeszczepieniu fragmentu jelita cienkiego w odcinku
szyjnym w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.
Powódka przez wiele miesięcy po
drugiej operacji nie mogła spożywać normalnie posiłków. W wyniku zabiegów
powódka ma liczne blizny pooperacyjne, przeszczepione jelito często się porusza
i wówczas jest widoczne, a nadto wydaje dźwięki charakterystyczne dla swojej
perystaltyki. Na skutek przebytych operacji powódka, osoba młoda (urodzona w
1981 r.), wcześniej zdrowa i wysportowana, została uznana za osobę
niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym. Według powódki, odpowiedzialność lekarzy za doznane przez nią szkody i cierpienia wynika z tego, że na skutek
niezweryfikowania błędnej diagnozy podjęli nieuzasadnione leczenie, w trakcie
którego doprowadzili do przerwania przełyku, i w konsekwencji do jego
rekonstrukcji; powódka - nie przecząc udzieleniu zgody na usunięcie tarczycy -
zarzuciła też, że nie została wystarczająco poinformowana o możliwych skutkach
zabiegu, w szczególności o możliwości uszkodzenia przełyku.
Sąd Apelacyjny zaakceptował ocenę
prawną Sądu pierwszej instancji, który nie dopatrzył się w działaniu lekarzy
winy ani w zakresie elementu obiektywnego, czyli niezgodności postępowania z
obowiązującymi normami postępowania, ani w zakresie elementu subiektywnego
mogącego się wyrażać w niewiedzy, nieostrożności, nieuwadze lub niedbalstwie
polegającym na niedołożeniu należytej staranności. Opierając się na opinii
instytutu naukowo-badawczego Sąd uzasadnił tę ocenę następująco.
Powódka została prawidłowo
zakwalifikowana do operacji na podstawie miarodajnych wyników badań i
podejrzenia raka tarczycy z przerzutami do węzła chłonnego. Nie istnieje metoda
diagnostyczna pozwalająca na ustalenie przed operacją z całkowitą pewnością, że
zmiany mają charakter nowotworowy, jednak taki wynik badania stanowi sygnał o
potrzebie niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Brak było uzasadnionych
powodów do powtórnego wykonywania badań, a ponadto były one niecelowe, gdyż
ostateczne wyjaśnienie charakteru zmiany mogło nastąpić dopiero w drodze
badania histopatologicznego. Przedstawione przez powódkę badanie
cytopatologiczne z dnia 3 grudnia 5 grudnia 2005 r. nie uzasadniało
podejmowania dalszych czynności diagnostycznych, lecz nakazywało pilną
interwencję chirurgiczną.
Do uszkodzenia ściany przełyku
doszło podczas pierwszej operacji usunięcia tarczycy, stan przełyku uzasadniał
założenie szwów, mających zabezpieczyć go przed uszkodzeniem, natomiast brak
jest podstaw do stwierdzenia, że podczas operacji doszło do przecięcia przełyku.
Perforacja przełyku, którego ściana była krucha i niedokrwiona, nastąpiła w
pierwszych godzinach po usunięciu tarczycy. Uszkodzenie, a nawet perforacja
przełyku, jest przy takiej operacji powikłaniem typowym, choć występującym
rzadko, i nie mieści się w kategorii błędu medycznego. Uszkodzenie przełyku, do
którego doszło podczas operacji, nie było skutkiem niestarannego wykonania
zabiegu, ale skutkiem stanu przełyku, który ujawnił się podczas operacji. Z
dokumentacji medycznej nie wynika, aby podczas operacji doszło do przecięcia
przełyku, a lekarz nie miałby powodu takiego faktu zatajać, gdyż w toku
operacji tarczycy może się to zdarzyć. Takie uszkodzenie to powikłanie
pooperacyjne, stanowiące niepowodzenie medyczne, mające charakter typowy, choć
rzadko występujący. Przyczyną perforacji nie było też niezaordynowanie płynnej
diety, ale zmieniony chorobowo stan przełyku. Z tych względów brak jest podstaw
do przypisania lekarzom pozwanego szpitala dopuszczenia się błędu w sztuce
medycznej, a tym samym bezprawności, czyli koniecznej przesłanki
odpowiedzialności deliktowej.
Za nieuzasadniony uznał Sąd
Apelacyjny także zarzut dotyczący niepoinformowania powódki, przed wyrażeniem
zgody na operację, o możliwości takiego powikłania. Sąd wskazał, że
przewidziany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowiązek
udzielenia informacji pacjentowi dotyczy informacji o takich następstwach,
które dawałyby się przewidzieć. Lekarz nie ma natomiast obowiązku uprzedzać o
wszystkich możliwych, nawet rzadko występujących powikłaniach. Zważywszy, że
uszkodzenie przełyku podczas operacji tarczycy jest powikłaniem typowym, ale
rzadko występującym, a w pozwanym szpitalu dotychczas taki przypadek nie
wystąpił, lekarze nie mieli obowiązku informowania powódki o możliwości wystąpienia
takiego powikłania.
Powódka zaskarżyła wyrok Sądu
Apelacyjnego w całości, opierając skargę na podstawie:
1. naruszenia prawa materialnego - art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. i art. 355 § 1 i 2 k.c. oraz w związku z art. 4 i 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty "co do
wadliwego nie uznania winy lekarzy" przez przyjęcie, że uszkodzenie
przełyku polegające na jego przecięciu podczas operacji, pomimo że stanowi
powikłanie typowe ale rzadkie, to powinno być ocenione jako niepowodzenie
medyczne, a nie jest błędem medycznym, jak również przez wadliwe przyjęcie
braku bezprawności działania lekarzy co do takich czynności jak zaniechanie
pogłębionego procesu diagnostycznego przed operacją, założenie podczas
pierwszej operacji szwów typu "zet" na uszkodzonym przełyku,
niepodjęcie niezwłocznej prawidłowej operacji naprawczej przełyku i
niezastosowanie płynnej diety, a nadto zaniechanie poinformowania powódki o
ewentualnych skutkach ubocznych operacji związanych z uszkodzeniem przełyku
2. naruszenia przepisów postępowania
- art. 378 § 1 i art. 382 k.p.c. polegającego na nierozpoznaniu wszystkich zarzutów
apelacji, w szczególności zarzutu naruszenia art. 299 k.p.c. przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania
powódki oraz art. 232 zd. 2 i 278 w zw. z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z
innej opinii lekarskiej. W konkluzji powódka wniosła o uchylenie zaskarżonego
wyroku i przekazanie sprawy Sądowi drugiej instancji do ponownego rozpoznania i
rozstrzygnięcia o kosztach postępowania ewentualnie o uchylenie wyroku i
orzeczenie co do istoty sprawy.
Pozwany Szpital wniósł o odmowę
przyjęcia skargi do rozpoznania ewentualnie, w razie przyjęcia do rozpoznania,
oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie kosztów postępowania.
Uzasadnienie prawne
Sąd Najwyższy rozważył, co
następuje.
Rozpoznanie zarzutów skargi
kasacyjnej trzeba poprzedzić uporządkowaniem kwestii dotyczących podstaw
żądania pozwu oraz zaskarżenia, a także prawnych podstaw wyroku, gdyż zostały
one ujęte w sposób niepełny i niespójny.
Powódka wskazała jako podstawę
powództwa przeciwko szpitalowi art. 415 i 430 k.c., utrzymując takie ujęcie także w skardze kasacyjnej,
pomimo że są to podstawy odmienne, gdyż art. 415 k.c. stanowi podstawę odpowiedzialności szpitala za jego
winę własną, a art. 430 k.c. - podstawę odpowiedzialności szpitala na zasadzie
ryzyka za szkodę wyrządzoną z winy lekarza. Podstawa faktyczna powództwa, jak
również ocena prawna dokonana przez Sąd (chociaż jedyną wzmianką w tym zakresie
jest wyrażenie aprobaty dla stanowiska Sądu Okręgowego co do wykładni art. 415 k.c.) wskazują jednak dostatecznie wyraźnie, że żądanie i
jego ocena zostały oparte na podstawie art. 430 k.c. Świadczy o tym fakt, że przedmiotem badania była
wyłącznie kwestia winy lekarzy pozwanego szpitala jako ewentualna podstawa jego
odpowiedzialności za szkodę doznaną przez powódkę, nie rozważano natomiast
okoliczności mogących świadczyć o winie własnej szpitala.
Jak wskazano na wstępie, powódka
żądała zasądzenia kwoty określonej w pozwie łącznie "tytułem odszkodowania
za koszty leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia i za cierpienia
psychiczne", a więc - jak łatwo zauważyć - na żądanie pozwu składały się
rozmaite roszczenia, których podstawy faktyczne i prawne poważnie się różnią.
Tymczasem, według Sądu Apelacyjnego, powódka domagała się zadośćuczynienia, a i
sama powódka w skardze kasacyjnej podała, że przedmiotem jej powództwa było
roszczenie o zadośćuczynienie. Niezależnie od zasadniczych różnic pomiędzy
odszkodowaniem za szkodę majątkową, a zadośćuczynieniem z tytułu szkody
niemajątkowej, także w ramach samego zadośćuczynienia istotne jest rozróżnienie
w zależności od podstawy faktycznej i prawnej (art. 445 § 1 czy art. 448 k.c.); wyodrębnienie to jest szczególnie istotne w
sytuacji, w której powódka powołuje się nie tylko na krzywdę (szkodę
niemajątkową) wynikłą z wadliwego - jej zdaniem - wykonania operacji, ale także
na krzywdę wynikającą z niepoinformowania jej o możliwych skutkach i
powikłaniach zamierzonego zabiegu. Kwestia udzielenia wymaganej informacji ma
istotne znaczenie także z tej przyczyny, że jej udzielenie lub brak podlega
uwzględnieniu w dwóch aspektach - po pierwsze, wpływa na ocenę
skuteczności/bezskuteczności zgody, a tym samym na możliwość wyłączenia
bezprawności i po drugie, brak zgody stanowi autonomiczną podstawę żądania
zadośćuczynienia.
Dostrzegając, że Sądy skoncentrowały
się na zasadzie odpowiedzialności, a ściśle - na badaniu bezprawności działania
i winy lekarzy, a także na wykonaniu obowiązku informacyjnego, i wobec
negatywnego przesądzenia tych przesłanek nie przystąpiły do oceny rodzaju
roszczeń, nie sposób jednak wytłumaczyć rozpoznania sprawy w dwóch instancjach
przy nieokreślonym jednoznacznie przedmiocie żądania.
Powódka w skardze kasacyjnej
powołała w ramach podstawy naruszenia prawa materialnego jedynie art. 415 i 430 k.c. w zw. z art. 355 k.c. oraz art. 4 i 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ostatnio
wymienione przepisy formułują ogólne zasady i nie określają sankcji ich
naruszenia.
Zgodnie z art. 4 ustawy, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze
wskazaniami wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z
należytą starannością. Przepis zawiera podstawowe dyrektywy postępowania
lekarza i pod ich kątem następuje badanie bezprawności oraz zawinienia lekarza
w każdym wypadku powstania tzw. szkody medycznej.
Art. 31 ust. 1 ustawy nakłada na lekarza obowiązek udzielania pacjentowi
przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz
możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć
następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo
rokowaniu. Nie przewiduje on autonomicznego roszczenia, tak jak ma to miejsce w
art. 4 ust. 1 w zw. z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159), który zastąpił
art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), i
podobnie jak jego poprzednik przewiduje, że w razie zawinionego naruszenia praw
pacjenta, (w tym prawa do informacji), sąd może przyznać poszkodowanemu
odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na
podstawie art. 448 k.c. Nie oznacza, to, by nie można było na jego podstawie,
w związku z powołanym właściwie przepisem Kodeksu cywilnego, formułować roszczenia o zadośćuczynienie. W odróżnieniu
jednak od sądu drugiej instancji, który ma nie tylko uprawnienie, ale i
obowiązek zastosowania normy prawa materialnego odpowiedniej do ustalonego
stanu faktycznego, Sąd Najwyższy rozpoznaje skargę kasacyjną w granicach jej
podstaw (art. 39813 § 1 k.p.c.).
Podstawa naruszenia przepisów
postępowania okazała się nieuzasadniona.
Nie mógł odnieść skutku zarzut
naruszenia art. 378 § 1 i art. 382 k.p.c. mającego polegać na nierozpoznaniu zarzutu apelacji
dotyczącego naruszenia art. 299 k.p.c. przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania
powódki, nie został bowiem wykazany - przy uwzględnieniu okoliczności ważnych
dla rozstrzygnięcia o zasadzie odpowiedzialności pozwanego - istotny wpływ,
jaki uchybienie to mogło mieć na wynik sprawy.
Nieskuteczny jest zarzut naruszenia art. 232 zd. 2 k.p.c. i art. 278 w zw. z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie na rozprawie apelacyjnej wniosku
pełnomocnika powódki o dopuszczenie dowodu z innej opinii lekarskiej, gdyż
prawo powoływania się na takie (ewentualne) uchybienie sądu nie przysługuje
powódce, wobec niezgłoszenia wymaganego przez art. 162 k.p.c. zastrzeżenia (por. m.in. uchwałę Sądu Najwyższego z
dnia 27 czerwca 2008 r., III CZP 50/08, OSNC 2009, nr 7-8, poz. 103 oraz wyroki z dnia 3 lutego
2010 r., II CSK 286/09, OSNC 2010, Nr 9, poz. 125 i z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 234/09, OSNC-ZD 2010, nr D, poz. 102).
Rozpoznając skargę w zakresie
podstawy naruszenia prawa materialnego Sąd Najwyższy zważył:
Wysokie wymagania stawiane lekarzowi
nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani
odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą
można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu
obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny
łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej,
doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski,
przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane
w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego
wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są
takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia
winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania
przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu
postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej
staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.). Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w
wypadku "błędu w sztuce", czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z
zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na
zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania lekarza
należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na
pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu,
czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku
powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).
W nieodłącznym związku z określeniem
podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka
medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i
przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania
szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne.
Zasadniczo, pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na
zabieg przyjmuje je na siebie. Pozostawiając dla późniejszych rozważań kwestię
przesłanek wyrażenia prawnie skutecznej zgody, należy określić granice, w
jakich dochodzi do przejęcia całego ryzyka zabiegu przez pacjenta, które w
piśmiennictwie i w orzecznictwie Sądu Najwyższego są wyznaczane podobnie.
Najogólniej rzecz ujmując, pacjent nie obejmuje zgodą skutków żadnej postaci
winy lekarza. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg
operacyjny obejmuje tylko zwykle powikłania pooperacyjne, nie można natomiast
uznać, by ryzykiem pacjenta były objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki,
nieuwagi lub niezręczności lekarza, zwłaszcza - uszkodzenia innego organu,
także w sposób przypadkowy i niezamierzony (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego
z dnia 19 października 1971 r., II CR 421/74, niepublikowany, z dnia 29
września 2000 r., V CKN 527/00, OSNC 2001, Nr 3, poz. 42, z dnia 29 października 2003 r., III CK 34/02, OSP 2005, Nr 4, poz. 54, z dnia 13 stycznia 2005 r., III CK 143/04, niepublikowany i z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepublikowany). Takie określenie granic ryzyka pozostaje
w związku z kryteriami oceny zawinienia lekarza, zarówno w obiektywnym, jak i
subiektywnym ujęciu, z tym, iż zarówno w wymienionych orzeczeniach, jak i w
nowszym piśmiennictwie, wymienione sytuacje zalicza się nie tylko do kategorii
błędu, ale także nienależytej staranności, ocenianej przy zastosowaniu miernika
staranności wymaganej w konkretnych okolicznościach. Lekarz nie poniesie
natomiast odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której doszło do
powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi od jego
zachowania. Obowiązki lekarza nie kończą się z chwilą dokonania zabiegu, gdyż
pacjent powinien być objęty nadzorem pooperacyjnym, zwłaszcza, gdy podczas
zabiegu doszło do powikłań (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 4
marca 2009 r., I ACa 12/09, P. i M. 2011, nr 2).
Z obowiązkami lekarza dotyczącymi
samego procesu leczenia wiąże się integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej
informacji. Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną
przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie
(określanej mianem zgody "objaśnionej", "poinformowanej"
lub "uświadomionej"), a bezskuteczność zgody spowodowana
nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza.
Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków
zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na
zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich
powikłań, może się spodziewać (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 listopada
1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980, Nr 4, poz. 81). Obowiązek informacji
uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obejmuje
normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale niedające się
wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one
niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to, by informacja
miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte
normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych
wypadkach powikłań (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1999
r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
Z tak określonymi założeniami
wyjściowymi należało skonfrontować, w granicach podstaw skargi kasacyjnej,
przyjęte przez Sąd Apelacyjny przesłanki prawnej podstawy zaskarżonego wyroku.
Ocena prawna kwestii udzielenia
powódce wymaganej informacji, jako koniecznej przesłanki skuteczności zgody na
operację, i tym samym wyłączenia bezprawności, nie została wyjaśniona
dostatecznie wnikliwie, a w stanowisku Sądu dostrzegalna jest niekonsekwencja.
Ponadto, przyjęte przez Sąd kryteria kwalifikowania potencjalnego powikłania
jako objętego obowiązkiem informacyjnym, lub nie, odbiegają od wypracowanych w
judykaturze Sądu Najwyższego. Oceniając fakt uszkodzenia przełyku pod kątem
stwierdzenia albo wykluczenia błędu lekarza, Sąd eksponował tezę - opartą na
opinii biegłych - że jest to normalne, typowe powikłanie zdarzające się podczas
usuwania guza tarczycy, z tym jedynie zastrzeżeniem, że występujące rzadko.
Uznanie tego powikłania za "rzadkie" nie jest wystarczające do
stwierdzenia, że wykracza ono poza granice wymaganej informacji w rozumieniu art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W
szczególności, Sąd nie uwzględnił w swoich rozważaniach, że powikłanie to,
niewątpliwie mające niebezpieczny dla zdrowia charakter, jest raczej objęte
normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, aniżeli niedającym się przewidzieć,
nadzwyczajnym i szczególnym wypadkiem. Gdyby uszkodzenie przełyku było taką zwyczajną
komplikacją operacji tarczycy, jak można by wnosić z oceny wyrażonej przez Sąd
przy analizowaniu (potencjalnego) błędu 12 lekarskiego, to bardziej
przekonujących argumentów i głębszej analizy, niż zawarte w uzasadnieniu
zaskarżonego wyroku, wymagałaby obrona tezy, że nie mieściło się ono w ramach
informacji, której powódce należało udzielić po to, by decydując się na
operację miała świadomość, na co się godzi i czego może się spodziewać. W
rezultacie, nie można odeprzeć zarzutu naruszenia art. 31 cyt. ustawy, co, z przyczyn wcześniej wskazanych nie jest
także obojętne z punktu widzenia przesłanek zastosowania art. 430 k.c.
Rozważenie zarzutu naruszenia
ostatnio wymienionego przepisu, w powiązaniu z zarzutem naruszenia art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, należy
poprzedzić uwagą, że o prawidłowym zastosowaniu prawa materialnego można mówić
dopiero wtedy, gdy ustalenia stanowiące podstawę wydania wyroku pozwalają na
ocenę tego zastosowania. Konsekwentnie - brak stosownych ustaleń może prowadzić
do uznania, że doszło do naruszenia prawa materialnego przez niewłaściwe jego
zastosowanie (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 2003 r., V CKN 1825/00, Biul. SN- IC 2003, nr 12, s. 46 i wyrok z dnia 5
października 2012 r., IV CSK 89/12, niepubl.).
Taka sytuacja nie dotyczy samej
decyzji o potrzebie i celowości operacji, gdyż w zakresie dotyczącym przyczyn,
okoliczności i podstaw jej podjęcia przez lekarzy, ustalenia Sądu są
wyczerpujące, a ich ocena nie nasuwa zastrzeżeń. Nieuzasadniony jest zatem
zarzut, że wskutek zaniechań lekarzy doszło do błędu diagnostycznego i zbędnego
zabiegu medycznego.
Brak wymaganej do prawidłowego
zastosowania prawa materialnego podstawy faktycznej należy natomiast stwierdzić
w kwestiach (ewentualnego) błędu lekarskiego oraz zakresu ryzyka operacji,
które przyjęła na siebie powódka. Na potrzebę szczególnie wnikliwej analizy
wskazuje narzucająca się dysproporcja pomiędzy samym zabiegiem, a powagą i
rozmiarami jego skutków oraz fakt, że powódka w wyniku zabiegu doznała
pogorszenia, a nie polepszenia, stanu zdrowia. Sąd wyeliminował
odpowiedzialność pozwanego już na podstawie braku elementu obiektywnego
zawinienia lekarzy (naruszenia obowiązujących reguł postępowania), w
konsekwencji nie podejmując, jako już zbędnego, badania zachowania lekarzy pod
kątem wymaganej staranności zawodowej. Kwintesencja stanowiska Sądu wyraża się
w tezie, że uszkodzenie przełyku podczas operacji, z wszystkimi tego konsekwencjami,
stanowiło tzw. niepowodzenie medyczne, objęte wyłącznie ryzykiem pacjentki.
Z ustaleń Sądu wynika jedynie, że
podczas operacji doszło do uszkodzenia osłabionej i cienkiej ściany przełyku,
nie wiadomo natomiast, na czym uszkodzenie to polegało, czy możliwy był inny
sposób postępowania, niż założenie szwów typu "zet", ani czy do
przerwania przełyku "musiało" dojść, czy też takiego skutku można
było uniknąć przy wyborze innego sposobu postępowania. Skoncentrowanie się
przez Sąd na tym, że uszkodzenie przełyku podczas operacji tarczycy, jest
zdarzeniem normalnym i typowym, pozostawiło poza jego zainteresowaniem, a tym
samym - także ustaleniami, nie tylko to, czy przy takim stanie przełyku
perforacja była nieunikniona, czy też dojść do niej nie powinno, ale także -
czy była możliwa do przewidzenia, a jeśli tak, czy i jakie należało (można
było) podjąć środki zaradcze albo przynajmniej zmniejszające ryzyko lub rozmiar
dalszych uszkodzeń. Miało to tym większe znaczenie, że - jak wcześniej wskazano
- w nowszym orzecznictwie i piśmiennictwie z dużym wyczuleniem podchodzi się do
uszkodzenia innego niż operowany organu, także w sposób przypadkowy lub
niezamierzony, a nawet dopuszcza się - w określonych okolicznościach -
traktowanie takiej sytuacji nie tylko w kategoriach błędu, ale także
nienależytej staranności.
Niezależnie od tego, dla oceny
postępowania lekarzy nie jest wystarczające stwierdzenie, że samo uszkodzenie
przełyku nie było wynikiem błędu. Z ustaleń Sądu nie wynika, aby wobec powódki
zastosowano po operacji choćby uważną obserwację, a tym bardziej - specjalne
postępowanie, pomimo że niewątpliwie podczas operacji doszło do powikłania; zły
stan przełyku spowodował dodatkową ingerencję w postaci założenia szwów, co -
jak świadczą o tym fakty - nie zapobiegło dalszemu uszkodzeniu, a to z kolei
sugeruje, że można było taki przebieg zdarzeń przewidzieć. Znany lekarzom stan
powódki nie spowodował wdrożenia jakichkolwiek środków ostrożności, pomimo że w
wypadku powikłań pacjent powinien być objęty ściślejszym niż zwykle nadzorem
pooperacyjnym. Brak takiego nadzoru może stanowić podstawę stwierdzenia
naruszenia obowiązujących zasad postępowania, nie wykluczając także oceny pod
kątem zachowania należytej staranności. Niepoczynienie ustaleń w omawianym
zakresie nie pozwala obecnie odpowiedzieć w sposób pewny na pytanie, czy
niekorzystnego skutku można było uniknąć lub przynajmniej ograniczyć rozmiar
szkody; brak wiedzy', czy w danych okolicznościach lekarz mógł zrobić więcej
(lepiej) nie pozwala zarazem na stanowczą odpowiedź na pytanie o zawiniony
błąd, a tym samym - o przesłanki zastosowania art. 430 k.c.
Jak wcześniej wskazano, w
orzecznictwie, z aprobatą doktryny, przyjmuje się, że pacjent wyrażając zgodę
na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy
założeniu, że nie zostaną ona spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza. Z
tego, między innymi powodu, ocena, iż określona szkoda jest skutkiem
niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga
niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie do przyczyn szkody, w całym łańcuchu
zdarzeń, które ją spowodowały.
Z omówionych względów negatywne
stanowisko Sądu co do przesłanek odpowiedzialności pozwanego należało uznać za
przedwczesne. Uzasadniało to uwzględnienie skargi kasacyjnej i orzeczenie
stosownie do art. 39815 § 1 k.p.c.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz