Odpowiedzialność ubezpieczyciela za szkody osobowe

Odpowiedzialność repartycyjno- gwarancyjna zakładu ubezpieczeń za szkody na osobie wyrządzone w związku z ruchem pojazdu mechanicznego

Podtytuły: (zawartości na oddzielnych stronach)

Zagadnienia ogólne

Szkody osobowe

I. ZAGADNIENIA OGÓLNE

1.     Ciężar dowodu

Art. 6 k.c. -  Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne

Na osobie zgłaszającej roszczenie spoczywa obowiązek przedstawienia zakładowi ubezpieczeń (wskazania) materiału dowodowego (możliwości dowodowych) w zakresie następujących okoliczności:

-         potwierdzających fakt, że zaistniało zdarzenie, z którym obowiązujące przepisy wiążą odpowiedzialność gwarancyjną zakładu ubezpieczeń,

-         świadczących o odpowiedzialności cywilnej osoby lub osób, których odpowiedzialność cywilna objęta jest ubezpieczeniem OC posiadaczapojazdu mechanicznego

uzasadniających zgłaszane roszczenia co do zasady i zakresu.

Art.16 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych:

„Osoba, której odpowiedzialność jest objęta ubezpieczeniem obowiązkowym, a także osoba występująca z roszczeniem, powinny przedstawić zakładowi ubezpieczeń, Ubezpieczeniowemu Funduszowi Gwarancyjnemu lub Polskiemu Biuru Ubezpieczycieli Komunikacyjnych posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody oraz ułatwić im ustalenie okoliczności zdarzenia i rozmiaru szkód, jak również udzielić pomocy w dochodzeniu przez zakład ubezpieczeń, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny lub Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych roszczeń przeciwko sprawcy szkody.”

2.     Zasada pełnego odszkodowania

Art. 361§ 2 k.c. – „... w braku odmiennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy, naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono.” – Przepis obejmuje każde pogorszenie się sytuacji majątkowej poszkodowanego.

-         ogólne warunki obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych normowane są ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, zatem postanowienia umowy ubezpieczenia nie mogą ograniczyć zakresu odpowiedzialności gwarancyjnej zakładu ubezpieczeń, wynikającego z kodeksu cywilnego i ogólnych warunków ubezpieczenia.

-         jedynym ograniczeniem wysokości odszkodowań lub świadczeń w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki objęte są ubezpieczeniem jest minimalna suma gwarancyjna- art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK. Odszkodowanie ubezpieczeniowe ma wyrównać szkodę faktycznie poniesioną przez poszkodowanego nie przekraczając minimalnej sumy gwarancyjnej.

-         a/ straty, które poniósł poszkodowany (damnum emergens)

-           zmniejszenie się aktywów majątku osoby uprawnionej (utratę składnika

      lub składników majątku, zmniejszenie ich wartości),

-           powiększenie pasywów majątku (powstanie lub powiększenie długów)

-           art.15 ust. 1 i 2 w/w ustawy – zakład ubezpieczeń jest zobowiązany do zwrócenia, uzasadnionych okolicznościami zdarzenia, kosztów poniesionych w celu zapobieżenie zwiększeniu szkody i niezbędnych kosztów obrony w postępowaniu karnym i zastępstwa procesowego w postępowaniu cywilnym, podjętych na polecenia lub za zgodą zakładu ubezpieczeń..

b/ utracone korzyści (lucrum cessans)

Ustalenia wymaga, jak w przyszłości układałyby się stosunki majątkowe poszkodowanego, gdyby nie nastąpiło zdarzenie wyrządzające szkodę. Wymaga to oceny indywidualnej sytuacji poszkodowanego w kontekście realnej możliwości uzyskania korzyści majątkowych a nie hipotetycznych założeń lub nadziei poszkodowanego.

3.     Adekwatny związek przyczynowy między ruchem pojazdu a szkodą.

Art. 361 §1 k.c. – Zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła.

Nie wystarczy zatem, że śmierć,uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pozostają w związku przyczynowym z pewnym zdarzeniem, należy ponadto ustalić czy powstały skutek ma cechy skutku normalnego, zwykle występującego przy zdarzeniach tego typu (patrz: opracowanie „odpowiedzialność cywilna posiadacza i kierującego pojazdem mechanicznym – zasada ryzyka i winy”)

4.     Minimalna suma gwarancyjna (MSG)

-         MSG – stanowi granicę odpowiedzialności repartycyjno-gwarancyjnej zakładu ubezpieczeń,

-         Art.36 ust.1 i 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych:

     ust. 1-„Odszkodowanie ustala się i wypłaca w granicach odpowiedzialności

     cywilnej posiadacza lub kierującego pojazdem mechanicznym, najwyżej

     jednak do ustalonej w umowie ubezpieczenia sumy gwarancyjnej. Suma

     gwarancyjna nie może być niższa niż równowartość w złotych:

1)w przypadku szkód na osobie - 5 000 000 euro (suma docelowa; suma ta wynosić będzie 1 500 000 euro w stosunku do umów zawartych do dnia 10.12.2009 r., 2 500 000 euro w stosunku do umów zawartych od 10.12.2009 r. do dnia 10.06.2012 r.) w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych,

2)w przypadku szkód w mieniu - 1 000 000 euro (suma docelowa; suma ta wynosić będzie 300 000 euro w stosunku do umów zawartych do dnia 10.12.2009 r., 500 000 euro w stosunku do umów zawartych od 10.12.2009 r. do dnia 10.06.2012 r.) w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych,

ustalana przy zastosowaniu kursu średniego ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wyrządzenia szkody”,

ust. 2-„Za szkody spowodowane w państwach, o których mowa w art. 25 ust. 2, zakład ubezpieczeń odpowiada do wysokości sumy gwarancyjnej określonej przepisami tego państwa, nie niższej jednak niż suma określona w ust. 1.”

-         wyczerpanie sumy gwarancyjnej nie oznacza zwolnienia sprawcy od odpowiedzialności. Sprawca w takim przypadku ponosi odpowiedzialność osobistą wobec poszkodowanych.

-         poszkodowani w jednym zdarzeniu ubezpieczeniowym nie są wierzycielami solidarnymi. Każdy z nich samodzielnie dochodzi zaspokojenia swojego roszczenia odszkodowawczego.

-         o zakresie zaspokojenia roszczeń poszkodowanych w jednym zdarzeniu ubezpieczeniowym nie może decydować kolejność zgłoszenia roszczeń. Poszkodowani powinni zostać zaspokojeni proporcjonalnie (stosunek wierzytelności do całej sumy gwarancyjnej)

-         zadanie proporcjonalnego podziału a zatem ewentualnego obniżenia odszkodowań w stosunku do zgłoszonych roszczeń, spoczywa na zakładzie ubezpieczeń.

-         przepisy nie przewidują pierwszeństwa zaspokojenia roszczeń z tytułu szkody na osobie.

-         na zakładzie ubezpieczeń ciąży obowiązek wezwania poszkodowanych w jednym zdarzeniu do zgłoszenia swych wierzytelności z tego tytułu.

5.     Odpowiedzialność repartycyjno–gwarancyjna zakładu ubezpieczeń powstaje w następstwie wyrządzenia szkody osobowej czynem niedozwolonym – szkoda powstała w związku z naruszeniem obowiązków ogólnych ciążących na każdej osobie.

II. SZKODY OSOBOWE (art. 444-449 k.c. w zw. z art.
361- 363 k.c.)

1.     Art. 444 § 1 k.c. – W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Uszkodzenie ciała – naruszenie integralności fizycznej człowieka

Rozstrój zdrowia – zakłócenia w funkcjonowaniu organizmu pod względem fizycznym i psychicznym.

A/ Uszczerbki majątkowe – koszty wynikłe z uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia

a)     koszty leczenia szpitalnego

-       zabiegi

-       operacje

-       opieka lekarska

-       opieka pielęgniarska

-       konsultacje specjalistów

-       koszty leków i środków opatrunkowych

-       przewóz do i ze szpitala

b)    koszty opieki pozaszpitalnej

-       zabiegi ambulatoryjne

-       wizyty domowe lekarzy

-       konsultacje specjalistów

-       domowa opieka pielęgniarska

-       koszty leków i środków opatrunkowych

-       przewóz na zabiegi, wizyty u lekarzy itp.

c)     koszty urządzeń kompensujących kalectwo lub zmniejszających upośledzenie narządów

-       wózek inwalidzki

-       protezy

-       okulary

-       aparat słuchowy

-       sprzęt ortopedyczny (w tym obuwie)

d)    koszty sprzętu rehabilitacyjnego

e)     koszty przejazdów osób bliskich do i ze szpitala

f)      koszty opieki ze strony osób trzecich

g)     koszty odpowiedniego lub lepszego odżywiania (np. wysokokalorycznej diety lub diety bogatej w konkretne składniki)

h)    koszty wyrównania zarobków (różnica pomiędzy wynagrodzeniem a pobieranym zasiłkiem) i innych dochodów, będących następstwem niemożności wykonywania pracy lub innej działalności gospodarczej (umowa o dzieło, zlecenia inne)

i)       koszty zatrudnienia pomocy do wykonania określonych prac.

B/ W przypadku korzystania przez poszkodowanego ze świadczeń z tytułu ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego, zakład ubezpieczeń pokrywa uzasadnione koszty związane z korzystaniem ze świadczeń nie objętych ubezpieczeniem społecznym lub zdrowotnym

C/ Orzecznictwo przyjmuje, że w ramach odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń należy się poszkodowanemu jedynie zwrot wydatków celowych (uzasadnionych)

D/ Obowiązek zwrotu dotyczy wydatków rzeczywiście poniesionych, a nie obiektywnie niezbędnych

E/ Jeżeli poniesienie wydatków było celowe, to ich zwrot jest uzasadniony mimo że nie przyniosły one zamierzonego skutku.

F/ Żądanie zwrotu kosztów przysługuje wyłącznie poszkodowanemu lub jego przedstawicielowi ustawowemu, nie przysługuje osobie trzeciej, nawet w przypadku poniesienia przez nią  kosztów.

G/ Wyjątkiem od zasady zawartej w pkt. D jest obowiązek wyłożenia z góry, przez osobę zobowiązaną do naprawienia szkody, sumy potrzebnej na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, sumy potrzebnej na koszty przygotowania do innego zawodu.

H/ Odszkodowanie przysługuje w związku z poniesionym uszczerbkiem majątkowym, nie zaś w związku z uszczerbkiem na zdrowiu (np. uszkodzeniem ciała które nie spowodowało po stronie poszkodowanego żadnych kosztów, określonych w pkt. A)

------------------------------------------------------------------------------------------------

2.     Art. 444 § 2 k.c. – jeżeli poszkodowany stracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.

Podstawę do żądania renty stanowi:

1)    całkowita lub częściowa utrata zdolności do pracy zarobkowej

2)    zwiększenie się potrzeb poszkodowanego

3)    zmniejszenie się widoków na przyszłość poszkodowanego

Celem roszczenia z art. 444 §2 kc jest uzyskanie wynagrodzenia szkody przyszłej, której powstanie jest pewne jako konieczna konsekwencja uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.

Przesłanki przyznania renty

-         następstwa uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia mają charakter trwały, co nie oznacza że nieodwracalny. Jeżeli następstwa te mają charakter chwilowy lub przemijający (co da się przewidzieć) powstała szkoda podlega wyrównaniu w drodze jednorazowego odszkodowania, określonego w art. 444 §1 k.c.

-         wystąpienie przynajmniej jednej z okoliczności wymienionych wyżej w pkt. 1), 2), 3) chociaż z reguły  występują one łącznie bądź uzupełniają się wzajemnie.

-         wystąpienie w następstwie okoliczności wymienionych w pkt. 1), 2), 3) szkody w postaci zwiększonych wydatków, zmniejszonych dochodów, utraty dochodów.

Przesłanki ustalenia wymiaru renty

-         zawód poszkodowanego

-         kwalifikacje zawodowe poszkodowanego

-         wiek

-         stopień ograniczenia zdolności do pracy

-         stan zdrowia poszkodowanego przed zdarzeniem

-         perspektywy związane z miejscem pracy (kondycja ekonomiczna zakładu, zasady wynagradzania, awansów, podwyższania kwalifikacji itp.)

Podstawy wymiaru renty

-         prace o charakterze powtarzalnym, oparte na umowie (umowa o pracę, zlecenia, o dzieło itd.)

-         praca samodzielna (twórczość artystyczna, prace we własnym gospodarstwie rolnym, warsztacie rzemieślniczym, własnym przedsiębiorstwie itd.)

-         prowadzenie gospodarstwa domowego i wychowanie dzieci

-         pozostawanie bez pracy w sytuacji powstania realnej i praktycznej możliwości uzyskania zatrudnienia lub podjęcia działalności zarobkowej.W przypadku długotrwałej niezdolności do pracy i szkody będącej następstwem tego stanu, roszczenie o wyrównanie utraconych dochodów (zarobków) można podzielić na dwie kategorie:

1)       roszczenie o utracone przyszłe zarobki w dotychczas uzyskiwanej wysokości – roszczenie formalnie ma charakter lucrum cessans ale znacznie zbliżonego do damnum emergens, czyli efektywnie poniesionej straty, rozłożonej w czasie (szkoda przyszła pewna co do wystąpienia)

2)       roszczenie o przyszłe zarobki spodziewane – roszczenie o zdecydowanych cechach lucrum cessans. Nie chodzi w tym przypadku o nominalne zmiany zarobków spowodowane procesami inflacyjnymi, czy wahaniami ekonomiczno-gospodarczymi w wymiarze „makro”, lecz utratę spodziewanych korzyści związanych z podwyżkami w miejscu pracy, nagrodami, premiami, kursami, możliwościami podnoszenia kwalifikacji, awansu, wcześniejszej emerytury itp.

ad. 1)

 ustalenie podstawy wymiaru renty nie nastręcza trudności, a nawet w wypadkach utraty zarobków, która jest wprawdzie długotrwała, lecz której nie można uznać za następstwo trwałe uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, roszczenie może być zaspokojone odszkodowaniem wypłaconym na podstawie art. 444 § 1 k.c.

ad. 2)

poszkodowany winien udowodnić, że podwyższenie jego dochodów byłoby nie hipotetyczne lecz realnie prawdopodobne (np. premia uznaniowa nie powinna być uwzględniona jako podstawa wymiaru renty, natomiast premia z zysku przedsiębiorstwa – tak). Utrata planowanych skierowań na szkolenia, delegacje, sympozja podwyższające kwalifikacje i dające podstawę do uzyskania awansu i w konsekwencji podwyżki, mogą być przedmiotem uzasadnionych roszczeń w zakresie wysokości renty. Utrata możliwości preferencyjnego nabycia akcji przedsiębiorstwa i przyszłego udziału w zyskach stanowi również czynnik, który winien być uwzględniany przy ustalaniu podstawy wymiaru renty. Weryfikacja roszczeń poszkodowanego w zakresie wymiaru renty może być dokonana ex post na podstawie obserwacji kariery zawodowej innych pracowników o analogicznych kryteriach lub kryteriach zbliżonych do sytuacji i charakterystyki poszkodowanego w chwili zajścia zdarzenia. W sytuacji upadku podmiotu gospodarczego, przekształcenia własnościowego, organizacyjnego, zmiany profilu produkcji, zmiany otoczenia gospodarczego, w którym zakład funkcjonuje np. popytu na jego produkty, ocena utraconych dochodów jako podstawa do wymiaru renty, jest niezwykle utrudniona, obciążona dużym ładunkiem subiektywizmu nawet przy powołaniu biegłego w celu wydania opinii w tym zakresie.

-         Ustalając wysokość renty ustalić należy, czy poszkodowanemu przysługuje renta z ubezpieczenia społecznego. Jeżeli tak, to zakład ubezpieczeń będzie zobowiązany do świadczenia na rzecz poszkodowanego renty uzupełniającej, jeżeli nie przysługuje, to renty pełnej.

-         Całkowita lub częściowa utrata zdolności do wykonania określonych prac lub obowiązków uzasadnia przyznanie renty także wtedy, gdy te czynności lub obowiązki wykonywane są przez inne osoby, do tego zobowiązane. Przy częściowej utracie zdolności do pracy, nie można automatycznie pomniejszać renty na podstawie jedynie teoretycznej możliwości podjęcia przez poszkodowanego pracy, a nie praktycznej możliwości istniejącej w określonych warunkach społeczno-gospodarczych.

-         Roszczenie o rentę z powodu utraty zdolności do pracy zarobkowej nie przysługuje osobie, która w chwili rozpatrywania roszczenia o rentę nie była zdolna do pracy zarobkowej np. ze względu na wiek, stan zdrowia fizycznego lub psychicznego. Nie wyklucza to przyznania renty z powodu zwiększenia potrzeb poszkodowanego po wypadku lub zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość.

------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Art. 445 § 1 kc W przypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym (uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia) sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

„Krzywda”- jest jedynym uszczerbkiem niemajątkowym podlegającym naprawieniu w przypadku szkody osobowej. Do zadośćuczynienia przyznawanego za krzywdę stosuje się przepisy kodeksu cywilnego określające przesłanki i zakres odpowiedzialności odszkodowawczej (art. 361, 362, 415, 440, 442 i inne). Nie uwzględnia się uszczerbków niemajątkowych związanych z naruszeniem majątku (np. żalu z powodu zniszczenia samochodu).

A. Przesłanki odpowiedzialności za krzywdę

a) istnieje uszczerbek niemajątkowy - krzywda wynikająca z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia

b) obowiązujące przepisy łączą ze zdarzeniem naruszającym zdrowie, odpowiedzialność

c) między zdarzeniem naruszającym zdrowie a krzywdą zachodzi związek przyczynowy.

ad. a/ Krzywda obejmuje

-         cierpienia fizyczne (ból i inne dolegliwości)

-          cierpienia psychiczne

ad. b/ Zdarzenia naruszające zdrowie należą do kategorii czynów niedozwolonych, odpowiedzialność sprawcy może kształtować się :

-         na zasadzie ryzyka

-          na zasadach ogólnych (winy)

ad. c/ Zgodnie z art. 361 § 1 kc odpowiedzialność jest ograniczona do normalnych następstw uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Uszczerbek w postaci krzywdy ma cechy skutku normalnego, zwykle następującego przy zdarzeniach określonego typu (adekwatny związek przyczynowy)

B. Zadośćuczynienie za krzywdę przysługuje tylko osobom bezpośrednio poszkodowanym w wyniku określonego zdarzenia, czyli osobom które doznały uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Uprawnionym jest ten, przeciwko któremu skierowany był czyn niedozwolony. Wstrząs psychiczny z powodu śmierci człowieka nie uzasadnia przyznania zadośćuczynienia osobom bliskim. W szczególnych sytuacjach, sąd może uznać, że wstrząs psychiczny, związany z obecnością w miejscu zdarzenia, w wyniku którego śmierć poniósł człowiek, prowadzi do rozstroju zdrowia i uszczerbku (również niemajątkowego - krzywdy) i przyznać zadośćuczynienie uznając osobę doznającą wstrząsu za osobę bezpośrednio poszkodowaną. Rozstrój zdrowia z powodu śmierci najbliższego członka rodziny, prowadzący do pogorszenia sytuacji materialnej osoby poszkodowanej pośrednio, może uzasadniać jej roszczenia o stosowne odszkodowanie (art. 446 § 3 kc), a nie o zadośćuczynienie.

 Ciąg dalszy w temacie:

Cechy zadośćuczynienia pieniężnego